Programme de contribution pour combattre les crimes graves et le crime organisé (PCCCGCO) - Formulaire de demande - Projets pilotes visant les jeunes à risque

Section 1 : Nom de l’organisation qui présente la demande

Section 2 : Admissibilité de l’organisation

1. Veuillez cocher la case qui correspond à la situation juridique de votre organisation.

• ☐ Organisation, société ou association nationale, provinciale, territoriale, municipale, autochtone, communautaire ou professionnelle qui s’est volontairement portée à la défense d’une cause sans but lucratif et dont le mandat consiste à représenter ses membres ou sa collectivité
• ☐ Organisation ou association sans but lucratif active dans le secteur privé
• ☐ Université ou établissement d’enseignement au Canada
• ☐ Service de police provincial, municipal ou autochtone
• ☐ Gouvernement, organisation ou collectivité autochtone et d’Indiens non-inscrits
• ☐ Gouvernement provincial ou territorial, municipalité ou administration régionale
• ☐ Organisations non gouvernementales internationales

Section 3: Renseignements sur l’organisation

2. Renseignements sur le demandeur

• 1. a. Dénomination sociale de l’organisation :
• 2. b. Nom commercial de l’organisation (si différent de la dénomination sociale) :
• 3. c. Adresse :
• 4. d. Ville, municipalité ou Première Nation :
• 5. e. Province ou territoire :
• 6. f. Code postal :
• 7. g. Site Web :

3. Quel est le mandat de votre organisation?

4. Veuillez décrire l’expérience qu’a votre organisation de la prestation de services axés sur les victimes qui tiennent compte des traumatismes et, ainsi que de la prestation d’une aide ou d’outils et de ressources à des victimes et à des survivants de la traite de personnes provenant de populations à risque. Les services et l’aide offerts par votre organisation peuvent englober les soins de santé mentale et physique, le traitement psychologique, l’aide à l’emploi, le soutien à la gestion des cas, ainsi que d’autres formations et soutiens touchant la préparation à la vie quotidienne.

5. Veuillez décrire l’organe administratif/de gouvernance de votre organisation (un conseil d’administration, un conseil, un comité directeur, etc.).

6. Si votre organisation est constituée en société, veuillez indiquer la date de constitution.

7. Quel est le numéro d’entreprise de votre organisation (le cas échéant)?

8. Quel est le numéro d’enregistrement de votre organisme de bienfaisance (le cas échéant)?

9. Votre organisation est-elle inscrite au Registre des lobbyistes?

Oui ☐ Non ☐

10. Votre organisation a-t-elle fait l’objet d’une vérification par le gouvernement fédéral au cours des cinq dernières années? (Dans l’affirmative, vous devrez soumettre une copie du rapport ou des rapports de la vérification.)

Oui ☐ Non ☐

11. Votre organisation reçoit-elle un remboursement de TPS/TVH du gouvernement fédéral?

Oui ☐ Non ☐

12. Pour les organisations du Québec seulement

La majorité de vos membres sont-ils du secteur public du Québec, c’est-à-dire nommés par le gouvernement du Québec, un ministre, un organisme gouvernemental ou municipal, une commission scolaire ou tout autre organisme public?

Oui ☐ Non ☐

Le personnel de votre organisation est-il nommé conformément à la Loi sur la fonction publique (du Québec) (chapitre F-3.1.1)?

Oui ☐ Non ☐

Est-ce que plus de la moitié de votre financement provient de fonds publics du Québec, c’est-à-dire du Trésor, d’un organisme gouvernemental, municipal ou scolaire ou de tout autre organisme public?

Oui ☐ Non ☐

Si vous avez répondu oui à l’une des trois questions précédentes, votre organisation est tenue de produire une copie du décret l’autorisant à négocier et à conclure une entente avec Sécurité publique Canada, soit avec votre demande d’aide financière remplie, soit avant la présentation d’une entente officielle par Sécurité publique Canada. Pour de plus amples renseignements à ce sujet, consultez le site Web du gouvernement du Québec sur la Loi sur le ministère du Conseil exécutif (chapitre M-30).

Section 4: Coordonnées

13. Titulaire du pouvoir légal de signature (pouvoir d’engager) de l’organisation

• h. Nom :
• i. Poste/titre :
• j. Numéro de téléphone :
• k. Adresse de courriel :

14. Titulaire du pouvoir de signer des documents financiers de l’organisation

• l. Nom :
• m. Post/Titre :
• n. Numéro de téléphone :
• o. Adresse de courriel :

15. Personne-ressource

• p.      Nom :
  
• q.      Directeur général :
  
• r.      Numéro de téléphone :
  
• s.      Adresse de courriel :       

16. Nom du projet

17. Quelle est la date de début prévue de votre projet? (Remarque : Les dates de début officielles varient en fonction du processus d’examen et de la signature des ententes; l’aide financière devrait être disponible à compter de l’exercice financier 2020-21 jusqu’au 31 mars 2024.)

18. Quelle sera la durée de votre projet (en mois)? _____ mois.

Date de début prévue :
Date de fin prévue :

19. Cette demande d’aide financière sera-t-elle soumise à un autre ministère ou organisme fédéral? (Veuillez confirmer)

Oui ☐ Non ☐

20. Cette demande est-elle présentée dans le cadre d’une prochaine étape ou de la poursuite d’un projet qui a déjà obtenu une aide financière? (Veuillez confirmer)

Oui ☐ Non ☐

21. Description du projet (Reportez-vous aux exigences 2 et 6 du guide du demandeur pour obtenir de plus amples renseignements.)

• Veuillez fournir une description détaillée du projet ou de l’initiative, y compris la portée prévue auprès du ou des groupes ciblés, les résultats escomptés et la façon dont le projet ou l’initiative répond aux objectifs du PCCCGCO (cinq pages tout au plus).

22. Veuillez énumérer les objectifs de votre projet sous forme de liste.

Objectifs

1.

2.

3.

4.

5.

6.

23. Veuillez énumérer les résultats attendus de votre projet sous forme de liste.

Résultats

1.

2.

3.

4.

5.

6.

24. À combien s’élève le budget global pour le projet, y compris toutes les sources de revenus et toutes les contributions en nature?  

Aide financière totale demandée à Sécurité publique Canada (dans le cadre du PCCCGCO) pour toute la durée du projet.

Autres sources de financement (montant et source) pour toute la durée du projet.

• Source de financement :
• En espèces :
• En nature :
  

(Répétez au besoin)

Remarque:

L’aide financière publique totale (gouvernements fédéral et provincial ou territorial et administration municipale) ne peut pas dépasser 95 % du total des dépenses admissibles et justifiées.

Les contributions en nature désignent les contributions non pécuniaires exprimées en valeur pécuniaire.

Veuillez fournir des renseignements plus détaillés dans le gabarit Budget du projet*.

Section 7: Plan de travail

25. Veuillez fournir un plan de travail détaillé qui décrit le projet ou l’initiative, notamment les activités qui seront réalisées et comment elles contribueront à l’obtention des résultats escomptés, un plan de mise en œuvre contenant un échéancier et une approche ou une stratégie pour faire en sorte que les résultats obtenus grâce à cette aide financière seront maintenus pendant toute la durée du projet et après (trois pages tout au plus).

Section 8: Analyse comparative entre les sexes plus (ACS+)
(Reportez-vous à l’exigence 6 du guide du demandeur pour obtenir de plus amples renseignements.)

26. Veuillez fournir un résumé des conclusions de votre analyse comparative entre les sexes plus et expliquer comment ces conclusions ont été intégrées à l’élaboration du projet, notamment comment les Autochtones et les membres des collectivités du Nord, les enfants et les jeunes, les personnes LGBTQ2+ et les victimes et les survivants de la traite de personnes seront mobilisés au chapitre de l’approche et de la prestation des services (trois pages tout au plus).

Si la proposition ne démontre pas que le genre et la diversité ont été pris en considération, la demande sera rejetée.

Section 9: Plan de collaboration
(Reportez-vous à l’exigence 5 du guide du demandeur pour obtenir de plus amples renseignements.)

27. Veuillez fournir un plan de collaboration qui indique quels seront les partenaires essentiels qui prendront part à l’exécution du projet, y compris leurs rôles et leur contribution à l’obtention des résultats escomptés (deux pages tout au plus).

Section 10 : Rendement et plan d’évaluation

28. Veuillez indiquer comment le projet sera évalué, notamment comment les objectifs associés au projet seront mesurés. À l’aide du tableau ci-dessous, veuillez indiquer, pour chacune des étapes de votre projet, les résultats, les indicateurs de rendement et le type de données qui sera recueilli (deux pages tout au plus).

Section 11: Langues officielles

29. Veuillez indiquer comment la Loi sur les langues officielles et les politiques du gouvernement fédéral en matière de langues officielles seront respectées.

Section 12 : Renseignements confidentiels et personnels

30. S’il y a lieu, indiquez comment les renseignements confidentiels et personnels seront protégés conformément aux lois et règlements fédéraux et provinciaux ou territoriaux applicables.

Section 13: Signatures

CONDITIONS

Si votre demande d’aide financière est retenue, vous devrez communiquer les renseignements bancaires nécessaires pour le traitement des paiements par voie électronique (si ces renseignements n’ont pas encore été fournis).

L’aide financière fournie par Sécurité publique Canada ne peut servir qu’aux fins décrites dans cette demande. Une fois que Sécurité publique Canada a accepté d’accorder une aide financière pour votre projet, aucun changement majeur ne peut être apporté sans l’approbation du Ministère (dans tous les cas, il revient à Sécurité publique Canada de déterminer ce qui constitue un changement majeur). Les fonds qui ne sont pas utilisés aux fins décrites dans cette demande doivent être retournés à Sécurité publique Canada.

L’organisation est entièrement responsable de ses dettes. Sécurité publique Canada ne prendra en considération aucune demande d’aide visant à régler des dettes. L’organisation doit accepter de se conformer à toutes les lois fédérales et provinciales ou territoriales applicables. La contribution financière de Sécurité publique Canada doit être expressément reconnue. Cette aide doit être mentionnée dans les publications financées par le Ministère. Une formulation de reconnaissance habituelle est : « Nous reconnaissons avoir reçu un appui financier de Sécurité publique Canada. »

En ce qui concerne le projet ou le programme pour lequel une aide financière est demandée, l’organisation accepte de respecter l’esprit et l’intention de la Loi sur les langues officielles en mettant en œuvre les mesures linguistiques appropriées énoncées dans l’appel de propositions.

L’organisation doit respecter les modalités touchant les droits de propriété intellectuelle décrites dans l’appel de propositions.

En signant cette demande, l’organisation autorise Sécurité publique Canada à divulguer tout renseignement contenu dans la demande au sein du Ministère et du gouvernement du Canada ou à des entités à l’extérieur du gouvernement pour les fins suivantes : prendre une décision relativement à la demande, gérer et surveiller la mise en œuvre du projet ou du programme ou évaluer les résultats du projet ou du programme une fois le projet ou le programme terminé. La divulgation de tout renseignement compris dans la présente demande peut également servir à prendre une décision quant à toute autre demande de financement du demandeur dans le cadre d’un autre programme ministériel.

Advenant la réception d’une demande d’accès à l’information concernant la présente demande d’aide financière ou tout autre renseignement concernant l’organisation qui est détenu par Sécurité publique Canada, l’information communiquée au Ministère sera divulguée dans son intégralité, à l’exception des renseignements personnels, lesquels seront traités conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

DÉCLARATIONS

Je déclare ce qui suit :

• Les renseignements contenus dans cette demande sont exacts et complets;
• La demande est présentée au nom de l’organisation susmentionnée, dont le nom figure à la section 1, et ce, en pleine connaissance de cause et avec le consentement de l’organisation;
• Si une aide financière est accordée, l’organisation communiquera des états financiers et des rapports sur les résultats en accord avec les exigences de Sécurité publique Canada;
• Si une aide financière est accordée, l’organisation acceptera qu’une évaluation du projet ou du programme financé soit effectuée en accord avec les exigences de Sécurité publique Canada;
• Aucun fonctionnaire ou titulaire d’une charge publique, passée ou présente, ne bénéficiera d’un avantage direct de l’aide financière demandée, ce qui, dans le cas contraire, contreviendrait au Code de valeurs et d’éthique du secteur public ou à la Loi sur les conflits d’intérêts;
• L’organisation n’a pas directement ou indirectement payé ou convenu de payer, et elle convient qu’elle ne paiera pas, directement ou indirectement, d’honoraires conditionnels pour la sollicitation, la négociation ou l’obtention de l’aide financière dans le cadre de cette demande.

Nom du titulaire du pouvoir de signature de l’organisation

Nom et titre :

 ☐ J’accepte les conditions et les déclarations ci-dessus.

Signature :   

Date :