Évaluation des effets du Programme d’échange de timbres de fentanyl de l’Ontario
Contexte
Le Canada est l’un des principaux consommateurs d’opioïdes par habitant au mondeFootnote1. Il affiche donc des taux élevés d’abus d’opioïdes, de dépendance et de mortalité liée à une surdose. Étant donné la disponibilité et l’utilisation grandissantes du fentanyl, on reconnaît qu’il s’agit de l’un des opioïdes les plus répandus contribuant à la hausse du nombre de surdoses d’opioïdes. Les constatations récentes du Centre canadien sur les dépendances et l’usage de substances ont d’ailleurs révélé que 655 décès au Canada étaient attribuables au fentanyl entre 2009 et 2014Footnote2.
Pour remédier à ce problème croissant, on a notamment proposé la mise en œuvre de programmes d’échange de timbres de fentanyl. Selon les directives de ces programmes, les patients ayant une ordonnance de fentanyl doivent retourner les timbres utilisés à la pharmacie pour obtenir un renouvellement de leur ordonnance. Le programme d’échange de timbres a été proposé en premier dans le comté de Nipissing, en Ontario, en décembre 2013. Il a plus tard été déployé dans d’autres comtés partout en OntarioFootnote3.
Même si le programme d’échange de timbres repose sur la présomption qu’en minimisant le détournement de timbres de fentanyl, on réduirait les résultats défavorables (c.‑à‑d. les surdoses) attribuables au fentanyl au sein de la population, on ignore en fait les répercussions du programme sur les résultats pour les patients. On craint en outre que les restrictions entraînent le remplacement du fentanyl par d’autres opioïdes, d’ordonnance ou non (p. ex. l’héroïne). Le rapport visait à évaluer l’incidence des premiers programmes d’échange de timbres mis en œuvre en Ontario.
Méthode
Les auteurs du rapport ont mené des analyses transversales chronologiques afin d’évaluer les effets du programme d’échange de timbres de fentanyl, notamment une analyse du nombre de timbres de fentanyl et d’opioïdes autres que le fentanyl distribués dans les pharmacies de détail, des taux de consultations en milieu hospitalier liées à une intoxication aux opioïdes, des taux de décès liés à une intoxication aux opioïdes et du nombre d’incidents déclarés par la police mettant en cause des timbres de fentanyl. Ces analyses ont été réalisées de façon générale et par comté.
Les analyses reposaient sur les données des demandes de remboursement des ordonnances présentées au titre des programmes publics de médicaments de l’Ontario. Ces programmes sont accessibles à tous les résidents ayant des besoins financiers (en raison des coûts élevés des médicaments ou d’un revenu faible) et à tous les résidents de 65 ans ou plus. Les données sur les admissions dans les hôpitaux et aux services d’urgence ont été tirées des bases de données de l’Institut canadien d’information sur la santé. Pour sa part, la base de données Drug and Drug/Alcohol Related Death du Bureau du coroner en chef a servi à recenser tous les décès liés aux opioïdes sur lesquels ont enquêté les médecins légistes de la province. Ces bases de données, qui sont disponibles par l’intermédiaire de l’Institut pour les sciences évaluatives cliniques, sont reliées par des numéros de carte santé encodés et couramment utilisées dans la recherche sur les drogues. Les résultats cliniques et liés à la prescription ont été étudiés pour la période allant du 1er janvier 2008 au 31 mars 2015. Enfin, les auteurs se sont servis des renseignements sur les incidents liés à des timbres de fentanyl provenant de tous les postes de la Police provinciale de l’Ontario (OPP). Les données de la police ont été étudiées pour la période allant du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2016.
Les auteurs ont utilisé des modèles d’intervention autorégressifs à moyennes mobiles intégrés afin de mener des analyses chronologiques visant à déterminer l’effet de la mise en œuvre du programme d’échange de timbres sur les résultats cliniques et liés à la prescription. Les incidents nécessitant l’intervention de la police ont été présentés de façon générale et par année, pour les comtés participant au programme d’échange de timbres et les comtés n’y participant pas. Les petites tailles d’échantillon ont empêché la réalisation d’analyses chronologiques à partir des données de la police.
Constatations
Dans 11 des 21 comtés étudiés, on observe une réduction statistiquement significative (p˂0,05) du taux de timbres de fentanyl distribués après la mise en œuvre du programme d’échange de timbres. Les comtés ayant les taux les plus élevés de distribution de fentanyl avant la mise en œuvre du programme, et ceux dont les dates d’intervention étaient plus lointaines, étaient plus susceptibles d’afficher une réduction significative de la distribution de fentanyl après la mise en œuvre du programme d’échange de timbres. Dans l’analyse combinée sur 24 mois, on observe une réduction statistiquement significative du taux de distribution de fentanyl après la mise en œuvre du programme d’échange de timbres, soit un écart de 32 % entre la date d’intervention et le suivi de 24 mois (p<0,001). La distribution d’opioïdes autres que le fentanyl a été relativement stable sur toute la période de l’étude, et la mise en œuvre du programme d’échange de timbres n’a pas eu d’incidence sur elle (p=0,27 et p=0,49, pour les suivis à 12 et 24 mois, respectivement). On n’a relevé aucun effet statistiquement significatif du programme d’échange de timbres sur les taux de consultations à l’hôpital liées aux opioïdes, tant après 6 mois (p=0,30) que 12 mois (p=0,59) de suivi. De même, le programme d’échange de timbres n’a entraîné aucun changement dans les taux de décès liés aux opioïdes après 6 mois (p=0,50) et 12 mois (p=0,96) de suivi.
Durant la période d’observation, il y a eu 488 incidents liés aux timbres de fentanyl nécessitant l’intervention de l’OPP. Plus de la moitié (57,6 %) des incidents ont abouti à une arrestation. Il y avait peu de différence en ce qui concerne les caractéristiques des incidents survenus dans les comtés dotés de programmes d’échange de timbres et les comtés ne bénéficiant pas de ces programmes. Le nombre de ces incidents a graduellement augmenté dans les comtés avec (de 1 au T1-2008 à 13 au T4-2016) et sans (de 2 au T1-2008 à 19 au T4-2016) programme d’échange de timbres.
Répercussions
On a constaté dans le rapport que la mise en œuvre des programmes d’échange de timbres a réduit le nombre de timbres de fentanyl distribués dans des pharmacies dans la plupart des comtés participants, sans toutefois entraîner une baisse des taux de consultations à l’hôpital ou de décès liés aux opioïdes. Ces résultats sont similaires à ceux indiqués dans d’autres évaluations de politiques et de programmes destinés à réduire le mauvais usage et l’abus d’opioïdes d’ordonnanceFootnote4. On a également observé dans le rapport une tendance à la hausse générale du nombre d’incidents liés aux timbres de fentanyl nécessitant l’intervention de la police dans la province, sans écarts tangibles entre les comtés participants et non participants. Nos conclusions peuvent illustrer une évolution de la sensibilisation des policiers au potentiel d’activités criminelles liées au fentanyl.
Il est impératif que les programmes comme le programme d’échange de timbres de fentanyl soient accompagnés d’un accès accru à des programmes de désintoxication (notamment une thérapie d’entretien touchant les opioïdes et d’autres programmes de réduction des préjudices), puisque c’est la combinaison de ces interventions qui est susceptible d’avoir le plus d’effet sur la réduction des préjudices liés aux opioïdes. En outre, les intervenants de première ligne du secteur de la santé, dont les pharmaciens, doivent être mieux formés pour mettre les politiques en application et fournir des renseignements et du soutien aux patients qui souhaitent avoir accès à des programmes de réduction des préjudices et de désintoxication.
L’absence de variation des résultats pour les patients mesurés est rassurante et confirme l’hypothèse que ces programmes sont généralement sûrs. Cette constatation est particulièrement importante parce qu’on craint qu’à mesure que l’accès au fentanyl d’ordonnance est restreint, les personnes dépendantes aux opioïdes se tournent vers l’héroïne ou des produits de fentanyl fabriqués de façon illicite qui peuvent engendrer des risques plus élevés de surdose. Dans les travaux futurs, il faudrait vérifier s’il y a des répercussions à long terme sur les résultats pour les patients de façon générale.
Dans l’ensemble, le programme d’échange de timbres de fentanyl mixte de l’OPP et des autorités de la santé publique semble avoir aidé à réduire la distribution de timbres de fentanyl susceptibles d’être détournés à des fins d’usage illicite, sans entraîner de conséquences défavorables mesurables évidentes pour les patients en Ontario. Les constatations formulées dans le rapport soutiennent l’utilisation de programmes d’échange de timbres dans le cadre d’une plus vaste stratégie de réduction de l’abus des opioïdes, plutôt que comme une solution indépendante.
Références
Il est recommandé d'approfondir la recherche à l'aide d'un devis plus rigoureux (p. ex., un groupe témoin apparié) afin de déterminer l'efficacité du programme Velocity.
- 1
- 2
Centre canadien de lutte contre les toxicomanies. (2015). Décès impliquant le fentanyl au Canada, de 2009 à 2014.
- 3
Ontario Association of Chiefs of Police – Substance Abuse Committee. (2014). Fentanyl Abuse Prevention – A Shared Responsibility. Repéré à http://www.oacp.on.ca/Userfiles/Files/NewAndEvents/PublicResourceDocuments/Master%20Patch%204%20Patch-FINAL%202014.pdf
- 4
Gomes, T., Juurlink, D., Yao, Z., Camacho, X., Paterson, J. M., Singh, S. et Mamdani, M. (2014). Impact of legislation and a prescription monitoring program on the prevalence of potentially inappropriate prescriptions for monitored drugs in Ontario: a time series analysis. CMAJ Open, 2(4), E256‑261.
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Board, I. N. C. (2012). Opioid Consumption Chart. Données sur la population des Nations Unies. Repéré à http://ppsg-production.heroku.com/chart
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