Formulaire d'autorisation du représentant d'un tiers
Programme pour la sécurité communautaire du Canada (PSCC)

Un représentant de tiers est une personne ou une entité engagée par l'organisation dans le but spécifique d'agir au nom de l'organisation. Une personne qui travaille directement pour l'organisation ou qui fait partie de son personnel n'est pas considérée comme un représentant de tiers.

Aux fins de la présente demande, le représentant de l'organisation est une personne ou une entité à laquelle a été accordé un pouvoir de signature spécifique et l'autorisation de mener des activités au nom de l'organisation.

À la suite de la présentation de la demande, l'organisme comprend et accepte que le représentant d'une tierce partie désigné soit autorisé à faire affaire avec Sécurité publique Canada au nom de l'organisme. Sécurité publique Canada ne considérera pas avoir l'autorité légale requise pour traiter avec le représentant d'une tierce partie choisi si ce formulaire n'a pas été soumis.

Ce formulaire confirme non seulement votre nomination d'un représentant tiers, mais autorise également Sécurité publique Canada à transmettre le contenu de votre dossier et tous les renseignements (personnels et autres) à la personne-ressource identifiée dans ce formulaire, en utilisant les coordonnées fournies dans ce formulaire.

Vous n'êtes pas obligé de faire appel à un représentant tiers, cette décision vous appartient entièrement. Veuillez noter que personne ne peut garantir l'approbation de votre demande. Le guide du demandeur fournit tous les détails sur la manière de remplir le formulaire de demande ainsi que tout autre document et les modèles sont disponibles sur le site web du Programme pour la sécurité communautaire du Canada.

Section A : Informations sur l'organisation

• Nom de l'organisation
• Nom complet du représentant de l'organisation
  Nom de famille
  Prénom(s)
• Poste/Titre
• Numéro de téléphone dans la journée

Section B : Désignation d'un représentant des tiers

• Je suis le représentant de l'organisation et j'ai autorisé la personne ou l'entité qui demande ce financement à présenter une demande au nom de l'organisation;
• Je, représentant de l'organisation, suis d'accord avec toutes les informations fournies dans la demande, et;
• En tant que représentant de l'organisation, je comprends que même si j'autorise Sécurité publique Canada à travailler avec le représentant d'une tierce partie que j'ai choisi, je devrai néanmoins signer l'entente de contribution moi-même au nom de mon organisation et je ne peux pas demander au représentant d'une tierce partie que j'ai choisi de signer en mon nom. Je reconnais également que même si les contacts ultérieurs se font par l'entremise du représentant de la tierce partie que j'ai choisi, mon organisation demeure liée par toutes les conditions de l'entente de contribution.

• Informations sur le représentant d'un tiers
  Nom de famille
  Prénom(s)
  Nom de l'entreprise ou de l'organisation (le cas échéant)
  Numéro de téléphone
  Adresse électronique

Section C : Votre déclaration

• Je déclare avoir répondu de manière complète et véridique à toutes les questions du présent formulaire.
• Je déclare également avoir lu et compris toutes les déclarations figurant dans le présent formulaire et avoir demandé et obtenu une explication pour chaque point qui n'était pas clair pour moi.

Signature :
Date (AAAA-MM-JJ) :

Les informations fournies par les demandeurs sont soumises à la Loi sur l'accès à l'information (L.R.C., 1985, c. A-1) et à la Loi sur la protection des renseignements personnels (L.R.C., 1985, c. P-21). Les renseignements fournis sont recueillis par Sécurité publique Canada en vertu de la Loi sur le ministère de la Sécurité publique et de la Protection civile (L.C. 2005, ch. 10) dans le but d'appuyer la mise en œuvre de projets. Les informations recueillies dans cette demande seront utilisées, et pourront être divulguées, dans le but d'évaluer l'admissibilité/mérite de l'évaluation de votre demande. Les informations que vous fournissez peuvent être partagées avec des consultants externes, des membres du comité d'examen, des fonctionnaires d'autres ministères, des gouvernements fédéraux, provinciaux et/ou territoriaux ou des membres du Parlement. Elles peuvent également être utilisées et/ou divulguées à des fins d'analyse politique, de recherche et/ou d'évaluation afin de mener à bien ces activités.

Pour plus d'informations sur la collecte, l'utilisation et la conservation de vos renseignements personnels, veuillez consulter le fichier de renseignements personnels suivant : Stratégie nationale de prévention de la criminalité, numéro de fichier PS PPU 020, PS Info Source.

Veuillez noter que ces utilisations et/ou divulgations supplémentaires d'informations n'auront pas d'incidence sur votre projet. Vous disposez d'un droit de protection, d'accès et de rectification de vos données personnelles. Les instructions pour obtenir ces informations sont décrites sur le site Web de Sécurité publique Canada consacré à l'accès à l'information et à la protection des renseignements personnels (AIPRP).

Les questions, commentaires, préoccupations ou plaintes que vous pourriez avoir concernant le traitement de vos renseignements personnels par Sécurité publique peuvent être adressés à notre équipe chargée de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels par courrier électronique : atip-aiprp@ps-sp.gc.ca. Si vous n'êtes pas satisfait de la réponse de Sécurité publique à vos préoccupations en matière de protection de la vie privée, vous avez le droit de déposer une plainte auprès du Commissaire à la protection de la vie privée du Canada concernant le traitement de vos renseignements personnels par l'institution.